Типовая форма согласия
Утверждены постановлением
администрации Дзержинского сельского поселения Каширского муниципального района
Воронежской области
от 23.12.2019 № 63
Типовая форма согласия на обработку персональных данных
ТИПОВАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
СОТРУДНИКОВ АДМИНИСТРАЦИИ ДЗЕРЖИНСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ КАШИРСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ,
ИНЫХ СУБЪЕКТОВ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я,____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
паспорт (основной документ, удостоверяющий личность) _______________________,
(серия, номер)
выдан "__" _____________ ____ ____________________________________________
(дата выдачи) (выдавший орган)
________________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(адрес проживания)
_________________________________________________________________________,
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие администрации Дзержинского сельского поселения (396347, Воронежская область, каширский район, п.им.Дзержинского, ул.Школьная, д.50) на обработку, поручение обработки моих персональных данных в следующем объеме (ненужное зачеркнуть):
фамилия, имя, отчество; прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения); выполняемая работа с начала трудовой деятельности; классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены); государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда); пребывание за границей (когда, где, с какой целью); отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу); наличие (отсутствие) судимости; допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата); наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу Дзержинского сельского поселения или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения; результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также обязательного психиатрического освидетельствования; сведения о доходах (расходах), имуществе и обязательствах имущественного характера; |
|
дата и место рождения; гражданство; данные об изображении лица (фотография); паспорт (серия, номер, кем и когда выдан); паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан); адрес регистрации и фактического проживания; дата регистрации по месту жительства; реквизиты свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния; номер телефона; идентификационный номер налогоплательщика; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования; владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации; образование (когда и какие образовательные учреждения (образовательные организации) закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому); сведения об ученой степени (ученом звании); сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышения квалификации; сведения об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а также данные, позволяющие идентифицировать муниципального служащего либо гражданина, претендующего на замещения должности муниципальной службы |
все перечисленные
иные персональные данные ________________________________________________________
(перечислить)
________________________________________________________________________________
в форме осуществления следующих действий (нужное подчеркнуть):
сбор накопление извлечение блокирование |
запись хранение использование удаление |
систематизация уточнение передача уничтожение |
с целью _______________________________________________________________________
(указывается цель обработки персональных данных)
на срок до ____________________________________________________________________.
(срок, в течение которого действует согласие субъекта
персональных данных, а также способ его отзыва)
"___" _____________ 20__ года _____________ ____________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата создания: 23.12.2019 15:03