Типовая форма разъяснения
Утверждены постановлением
администрации
Дзержинского сельского поселения Каширского муниципального района
Воронежской области
от 23.12.2019 № 63
ТИПОВАЯ ФОРМА РАЗЪЯСНЕНИЯ
СУБЪЕКТУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ
ПОСЛЕДСТВИЙ ОТКАЗА ПРЕДОСТАВИТЬ
СВОИ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или его представителя)
проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________
_______________________________________________________________________,
основной документ: _______________ номер: ________ серия:_______________, кем и когда выдан: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________,
в соответствии с частью 2 статьи 18 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные администрации Дзержинского сельского поселения
"___" _____________ 20___ года ____________ _____________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Дата создания: 23.12.2019 15:03